重新的认识胸腰段脊柱骨折的诊断和治疗

时间:2020-09-16阅读量:0手机版

胸腰段骨折有其独特的流行病学特点,也有其独特的解剖生理和解剖病理,在诊断和治疗上更有其独特的地方;针对临床上胸腰段脊柱损伤的诊治的国际现状和进展以及目前国内临床上存在的问题,再度温习和认识胸腰段骨折的特点、最新临床分类和治疗进展,以飧读者。

胸腰段骨折的流行病学特点

胸腰段骨折是脊柱骨折最为常见、最为重要的骨折之一。胸腰段骨折是脊柱的常见创伤,占全部脊柱骨折的2/3以上,伤者大多是壮年,特别是经济建设高速发展的当今中国,随着交通、旅游、运动、建筑业等项目的兴起和发展,其发生率有明显增高的趋势,成为导致伤者严重残疾的最为常见的原因之一,并给家庭和社会带来沉重的负担。由于其特殊的解剖结构、部位以及生物力学特性,决定了胸腰段结合部,更是脊柱创伤的高发节段,且多发生于胸腰段脊柱的前、中柱。随着医学影象学的发展,更进一步认识到在脊柱脊髓损伤中脊髓等神经组织所受到的打击或压迫大多来自硬膜前方,故近年来以硬膜囊前方减压为重要手术目的和原则的理念得到了共识、普及和实践,使胸腰段脊柱脊髓损伤的正确治疗率得以提高。但是,对于脊柱脊髓诊断和治疗技术发展尚不均衡的国内地域来讲,对该损伤错误的认识、不合理的诊断、失误的治疗乃至翻修的病例发生率在临床中也不少见,故该状况务必得到纠正和完善。

胸腰段脊柱骨折的特性

正确认识胸腰段脊柱脊髓的解剖和生物力学特点是正确认识胸腰段脊柱脊髓损伤病理机制的前提。脊柱的胸腰段特指的T10~L2,是相对固定的胸部和相对运动的腰部的连接处,承载着特有的载荷,即易损载荷;具有生理的后凸,在维持脊柱的整个矢状位平衡的同时,容易导致过屈过伸性损伤;前期损伤的存在,如骨折导致的一定程度的胸腰段后凸畸形时,随着后期年龄的增加以及生理载荷的累积,加之骨质质量的逐渐丢失,后凸畸形容易加剧,脊柱矢状位将失去平衡;胸腰段脊柱的骨折、脱位、畸形和整个脊柱的失平衡无疑将影响胸腰段脊柱容纳的脊髓腰膨大、马尾和神经根重要结构,即有中枢神经、周围神经和介于两者之间的马尾神经,即“神经特区”,该“特区”控制着下肢、括约肌和性功能,一旦上述三神经结构出现原发损伤或继发损伤必将出现括约肌功能障碍、性功能障碍、下肢感觉运动障碍。把握胸腰段脊柱脊髓的上述特性,对于胸腰段脊柱脊髓损伤的正确诊断和正确治疗十分必要。恢复或维持胸腰段的解剖和脊柱平衡,保护或挽救脊髓、圆锥、马尾、神经根,即保全或恢复神经功能,对于一位胸腰段脊柱脊髓损伤的患者来说有着非常重要的医学和社会学意义。作为脊柱外科医师来讲,不正确了解和掌握胸腰段脊柱脊髓及其损伤特点,必然会误判诊断,误予治疗。

胸腰段脊柱损伤的分类

科学分类胸腰段脊柱损伤,是科学治疗胸腰段脊柱脊髓损伤的前提。没有分类,就没有合理的治疗。错误的分类,可以导致错误的治疗。纵观历史上对胸腰段脊柱损伤分类的演变和进展,就可以把握其基础、要点和精髓,即紧紧围绕骨、韧带和神经组织为核心,其中对张力带在该损伤中重要性的理论提出和提升,是胸腰段脊柱损伤的分类演变与进展的新亮点。

三柱理论

作为一位脊柱外科医师,在接诊每一位胸腰段脊柱骨折患者的时候,甄别胸腰段“三要素”结构是否损伤?是正确的临床处理前提。必须回答:胸腰段骨与关节、神经组织、韧带结构“三要素”是否损伤及损伤程度。为此,长期以来存在不少的分类机制:有按照损伤机制来分类的,如屈曲性损伤和牵张性损伤,这些分类的目的是基于区分稳定和不稳定骨折的意图和压缩、屈曲、伸展、屈曲旋转的损伤机制。到了20世纪80年代前后,不少的学者是按照损伤部位及结构分类的,如在脊柱前后柱概念的基础上进一步提出了脊柱“三柱系统”。

“三柱理论”全新的提出了脊柱前柱包括了椎体和间盘的前2/3,中柱包括椎体和间盘的后1/3,后柱指的是关节突关节和后方的骨韧带复合体。该分类以及对临床中的指导意义一直正面影响了临床近20年,并取得了积极的成果。在“三柱理论”中,Denis区分了胸腰段次要的损伤和主要的损伤(A、B、C、D、E共5型),只对主要的损伤进行了分类,次要的损伤包括横突、关节突、棘突骨折等。然而,这恰恰忽视了对后方最重要脊柱稳定韧带结构损伤的重要性认识,导致了对于胸腰段损伤的临床诊断和治疗上的不足和缺陷。

在临床工作中,尤其是在基层医院工作中,如果仅仅依据患者的X线和(或)CT平扫,只是关注前柱和中柱,对损伤机制不作深入的分析和必要的进一步检查,就无法准确认识和甄别是否存在张力带结构的损伤和损伤的程度。此时贸然实施手术会导致手术范围不足或手术范围过大。

AO分类:到了20世纪90年代,AO研究小组对于“三柱理论”存在的问题指出:“三柱理论”分类中的“中柱”不过是虚拟的概念,并不是解剖学上的单位,因此不适合于脊柱损伤的分类。AO研究小组进一步指出“依据力学机械损伤原理的分类均不适合临床的实际应用”。基于以上原因,AO研究小组根据Whitesides稳定脊柱的“三个基本功能”,即能够抵抗轴向压力、轴向牵张和扭转力,对胸腰段脊柱损伤进行了分类,损伤的严重程度包括影像学特点、预后评估、神经损伤情况,即A型,B型,C型3型损伤。

AO分类原则的重点是提出了脊柱前柱和后柱胸腰段脊柱损伤中的关于稳定性和预后判定中的重要意义。

A型主要指的是胸腰椎前柱的压缩即脊柱短缩损伤。

B型主要指的是胸腰椎前柱或后柱或前后柱的牵张损伤,即脊柱的延长损伤,特点是脊柱后方张力带复合结构的损伤以及前方张力带的损伤(如强直性脊柱炎的过伸性损伤),可以不伴有椎体的骨折,提示着该损伤的严重。

C型主要指的是前后两柱均损伤同时伴有旋转。

A、B、C3型,又分出1、2、3个亚型,每个亚型有分出3个亚亚型。AO9个基本亚型27个亚亚型的分类原则较好地提醒胸腰段脊柱损伤的严重性和预后:从A到C型和从1到3亚型,提示其严重性在不断递增,反映了损伤的胸腰段脊柱的骨与关节、韧带结构以及神经组织的损伤程度。A型稳定性相对较好和较小的畸形,但是A型中的Burstfracture除外,B型的稳定性较差,畸形较明显,神经损伤的几率和程度较重,C型的稳定性、畸形和神经损伤的几率和程度均明显较前两者差。

基于AO分类,笔者认为在接诊脊柱骨折患者的时候,首先要确定是否是胸腰段脊柱骨折?面对胸腰段脊柱骨折的患者时,必须明确是否有椎体的骨折?是否有脊柱后方复合结构的损伤?如果单纯的椎体骨折,则是A型,如果合并有后方复合结构的损伤则应该是B型,如果存在有旋转损伤的表现,则是C型,甄别是否存在有后方复合结构的损伤是判定伤情和预后的关键。AO分类突出了张力带在分类中的重要地位。然而,在不少临床医师,感到AO分类繁琐,难以记忆,对不稳和预后仍然缺乏明确的定义,难以广泛使用。

TLISS和TLICS分类系统:

21世纪初期,美国脊柱创伤研究学组提出了一套胸腰段脊柱骨折新的分类系统——TLISS,目的是在现有分类的基础上更能准确地评价损伤的严重程度并用于指导临床。TLISS根据骨折的类型(压缩、旋转、牵张等类型)、后方韧带复合体损伤的程度,神经损伤的程度分别予以评分,如≥5分,系统建议手术,如≤3系统建议非手术,如=4分时,可非手术或手术。为了使评分更能客观,该机构特定将Burst骨折单独标记为2分(属AO分类的A3型,但是AO分类中,一般意义上A型骨折的稳定和神经损伤的程度要比B和C型轻,但是Burst骨折却是例外)。

有学者进一步完善并用骨折形态学代替骨折机械学,将TLISS更名为胸腰椎损伤分型及评分系统。TLICS基于3大因素为:骨折的影象学特征、后方张力带完整性、神经功能。TLICS总分≤3分建议非手术治疗,4分建议手术或非手术治疗,≥5分建议手术治疗。TLICS的临床实施和验证显示出了分类和治疗的高度相关性、一致性、重复性、可信度。有学者报道458例回顾性研究,结果表明TLICS在指导胸腰椎骨折的保守治疗上高度一致达到99%,但是手术组中有53.4%的病例与TLICS推荐手术不一致,这些病例主要是无神经损害的Burst骨折(TLICS=2)。其它分类系统,如脊柱载荷评分系统目的在于指导胸腰椎骨折时的内固定和融合的节段和范围。

显然,在先前各种分类基础上TLISS和TLICS更加突显了后方张力带和神经系统在分类中的比重和权重,在较大程度上指导了临床选择后路手术、前路手术还是前后路联合手术。

新AO脊柱胸腰段损伤分类系统:

新AO脊柱胸腰段损伤分类系统的出现,使得有关胸腰段脊柱损伤的分类更加科学和实用。鉴于目前在学术界仍然认为缺乏统一和公认的胸腰段脊柱分类系统,影响了临床及研究,限制了胸腰段脊柱损伤的临床治疗和发展。因此,基于骨折和张力带损伤的影象学表现、神经系统损伤的状况以及特有的临床情形,2013年AOSpine提出了“新AO脊柱胸腰段损伤分类系统”,该分类系统将影象学和神经系统的损伤有机地结合起来,特别突出了胸腰段脊柱的后方张力带和前方张力带在新分类中的地位和意义。“新AO脊柱胸腰段损伤分类系统”将骨折类型分为:A型,B型,C型,又分别将A型骨折分为A0/A1/A2/A3/A4,B1/B2/B3。

根据神经损害的程度分为:N0/N1/N2/N3/N4/NX。加上临床特有情形的修正M1和M2。如对于患者胸腰椎骨折入院后的完整诊断应该是:T12:B2N2M1。在原有AO分类的基础上,新AO脊柱胸腰段损伤分类突出了张力带和神经组织损伤的识别和判定,特别是该系统把张力带分为前张力带和后张力带,可见前张力带和后张力带在决定治疗中的意义和地位;新AO脊柱胸腰段损伤分类系统同样突出了神经系统是否损伤及损伤程度在分类的重要地位和确定如何治疗的重要依据;另外,新系统规定了在今后的临床工作中,对于胸腰段脊柱损伤的正确诊断程序和统一的表达格式,须包括:损伤部位、损伤类型、神经功能、修改指数,如T12:B2N2M1。

腰胸段骨折分类方法在临床中的应用

每一个分类不是孤立提出和发展的,是在原分类基础上的经过不断的修改、完善和发展从而又形成一种新的评价系统。胸腰段脊柱骨折在经历了近80年的临床实践检验之后,目前用于临床并指导临床的仍然是Denis分类、AO分类和TLISS/TLICS、新AO脊柱胸腰段损伤分类系统,笔者认为后者是目前结合脊柱骨性组织、张力带结构、神经组织最为完善和简便实用的科学评价标准。但是,并不意味着临床上医师可以不加分析地进行分类评价和治疗,必须理性地结合医师的技术水平及经验、医院的设备、治疗方法的固有缺陷、患者的个人情况及潜在的并发症、家属的理解和认可度,特别是每个评价系统的先天缺陷和不足,如每个评价系统均没有考虑到患者的其它附加因素。只有在正确理解和应用现有分类,个体化分析处理每位患者的情况,才能正确认识和应用胸腰段脊柱骨折的现代诊断和处理原则。

目前,对胸腰段脊柱骨折的治疗尚有争议。多数学者认为,解除硬膜前方致压物导致的脊髓、圆椎和马尾等神经组织的压迫是至今为止最为有效的治疗,而直接切除来自前方致压物、恢复胸腰段前、中柱的高度是外科手术的主要目的,同时矫正畸形(特别是胸腰段矢状位的畸形)、稳定脊柱、让患者早日康复、尽早回归家庭和社会是临床医师的治疗目标。当胸腰段前柱损伤和神经组织前方受压时而后方张力带完整时(如AO的A2和A3),原则上采用前方入路手术或不破坏后方张力带的后路手术,而不要轻易选择广泛切除棘突和椎板的后路手术,即医源性地进一步再破坏,以保留的后方张力带和后柱结构;当存在后方张力带损伤时(如AO的B类或部分C类),原则上采用后路手术,在实施椎管前方或后方减压的同时,重点重建胸腰段脊柱的后方张力带和后柱;当前柱和后方张力带均损伤时(如AO的部分B类和C类),可以实施前后路联合手术。

“新AO脊柱胸腰段损伤分类系统”建议:

对伴有神经损害的A型或B型损伤,行前路或微创前路手术(体现了“新AO脊柱胸腰段损伤分类系统”提倡的微创技术理念);对不伴有明显神经损害的A型或B型建议行后路短节段或长节段固定,同时特别指出后路Schanz钉和椎弓根钉在后路手术中的不同类型。通常,B型,C型和部分的A型(不稳定性的A3/A4)往往是需要手术治疗的,而A0/A1/A2和稳定型的A3或A4可以保守治疗。

然而,临床医师对胸腰段骨折损伤机制认识不清,导致临床治疗决策错误的案例时有发生。“经后路改良VCR治疗A类骨折”(即前柱骨折,PLC完整)就是例证,“该手术经过胸腰段后正中切口,切除后方的韧带(PLC)及棘突和椎板及大部分关节突关节,经硬膜侧方到达椎体后方实施硬膜囊前方的VCR”。按照上述分类原则和治疗建议,笔者认为这些病例本不应该选用后路手术,因为其进一步破坏了本来完好的PCL和后柱的骨性结构,将A型骨折人为地变成了B型骨折,把稳定的胸腰段骨折人为地变成不稳定的骨折!

必须指出的是,在后路手术普遍开展的今天,仍有人错误地认为后路手术能解决所有类型的胸腰段脊柱骨折。这将导致并发症的发生乃至手术失败。究竟其原因?是医师对胸腰段脊柱骨折分类理论演变和进展的了解不够,对相关指南不熟,又缺乏对脊柱前路手术正规培训。国际著名脊柱外科专家金田教授就指出:胸腰段脊柱骨折伴神经损伤或放射学检查提示硬膜前方有压迫,就应该考虑前路手术,但他同时提醒:椎管内占位超过椎管容积的1/3时,后路手术非但达不到明显的减压效果,同时又破坏了脊柱后方的正常结构,而此时前路手术疗效出色。

Seoudi等报告161例行胸腰椎前路紧急手术回顾性研究,认为前路手术,容易显露和解剖脊柱前方的目标结构,具有减压直接和彻底,脊髓、圆锥、马尾及神经根等功能能获得最大程度的恢复、融合部位符合生物力学要求等优点。

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