锁骨骨折如何处理最全解析 附护理要点

时间:2020-09-13阅读量:0手机版

锁骨骨折是常见的损伤,约占成人所有骨折的4%,约占肩部区域所有骨折的35%。在成人肩部区域的骨折中,锁骨骨折是除肱骨近端骨折第二常见的骨折类型。

解剖特点

锁骨是人体最先发生骨化的一长管状骨,在发育过程中形成两个生理弯曲,外侧段后凸,内侧段前凸,形似横S卧于胸廓顶部前方。

外1/3呈扁平状(前方较平坦),内1/3近似三棱形(上方较平坦)。(力学薄弱点)

全长位于皮下,近端与胸骨柄形成胸锁关节,远端与肩峰形成肩锁关节。是连接肩胛带和胸骨的唯一骨性结构。

肩关节主要韧带:

病因及类型

锁骨骨折(fractureoftheclavicle)好发于青少年及儿童,发生率占全身骨折的5%-10%。

多为间接暴力引起。常见侧方摔倒,肩部着地,力传导至锁骨,发生斜形骨折。也可因手或肘部着地,暴力经肩部传导至锁骨,发生斜形或横形骨折。

直接暴力常由胸上方撞击锁骨,导致粉碎性骨折,但较少见。锁骨骨折若移位明显,向下移位可引起臂丛神经损伤。

除了创伤因素外,当然还有非创伤因素,如:锁骨本身发生病理性改变时,即使在轻微的外力作用下也可发生骨折,即锁骨的病理性骨折。(炎症、肿瘤等)

骨折分型

1.Allman分型

Allman根据骨折的位置将锁骨骨折分为三组:

@@@组为中1/3骨折:@@@A:骨折无移位;@@@B:骨折有移位。

@@@组为外1/3骨折。

@@@组为内1/3骨折。

但此分型没有考虑到骨折的移位和粉碎程度,对治疗和预后的判断意义不大。

2.Neer分型

Neer分型将锁骨远端骨折分为三种类型:

@@@型:为韧带间骨折,稳定,无须手术;该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏,骨折无移位。其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折。

@@@型:骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失,常需手术;该型骨折的近折段与喙锁韧带的联结遭到破坏,骨折明显移位。@@@型骨折虽只约占外侧端骨折的1/4,但骨折不愈合率极高(骨不连:22%~44%,延迟愈合:45%)。

@@@型:骨折伤及肩锁关节,可能出现创伤性关节炎,需二期切除锁骨远端以解除疼痛。

3.Craig分型

Craig综合了以上的分型方法,并且加入了一不常见的骨折类型,形成了一种更详细更全面分型方法:

@@@型:锁骨中段骨折(80%),儿童和成人可发生,骨折远端和近端被附着的韧带和肌肉相对固定。

@@@型:锁骨远端骨折(15%),根据骨折相对喙锁韧带的位置可以分为五个亚型:

@@@A:轻度移位,又称韧带间骨折,发生在锥状韧带和斜方韧带之间,或喙锁韧带和肩锁韧带之间。

@@@B:喙锁韧带内侧骨折,移位--骨不连的几率较高,又分为:

@@@B1型,锥状韧带和斜方韧带附着于骨折远端。

@@@B2锥状韧带断裂,斜方韧带附着于骨折远端。

@@@C:关节内骨折,不伴有韧带损伤,常与@@@度肩锁关节分离混淆。

@@@D:骨膜袖套骨折(儿童)。

@@@E:粉碎骨折,喙锁韧带与下方骨折块相连,但与内、外侧主骨折段均无相连(喙锁韧带水平撕脱骨折)。

@@@型:锁骨近端1/3骨折(5%),又分为:

@@@A轻度移位

@@@B明显移位(韧带断裂)

@@@C关节内骨折

@@@D骨骺分离(儿童)

@@@E粉碎性骨折

Craig分型适合评价锁骨远端骨折

临床表现

主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形,畸形处可触到移位的骨折断端,如骨折移位并有重叠,肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限,肩部下垂,上臂贴胸不敢活动,并用健手托扶患肘,以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。

触诊时骨折部位压痛,可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿青枝骨折畸形多不明显,且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧,此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折,可刺破胸膜发生气胸,或损伤锁骨下血管和神经,出现相应症状和体征。

合并症

1.合并其他部位的骨折:如肩胛骨(漂浮肩)、肋骨、胸锁、肩锁、肩胛胸壁关节脱位。

2.肺部损伤:气胸、血胸。

3.血管损伤,包括锁骨下动静脉、颈内静脉,有时也可合并腋动脉、肩胛上动脉损伤。

4.臂丛神经损伤,常为尺神经损伤。

诊断

根据外伤病史,检查的体征和X线片检查来诊断。(注:不要忽视检查有无锁骨下血管神经的损伤。)

一般中1/3锁骨骨折、外1/3锁骨骨折中I型和II型拍摄前后位及头颅斜40°斜位片。

锁骨内1/3骨折前后位X片不易显示出骨折,需拍摄头倾斜40°位片,必要时需行CT检查。

治疗

1.非手术治疗

儿童青枝骨折、不全骨折、无明显移位的锁骨中段骨折可采用外固定,如三角巾、颈腕吊带悬吊或“8”字绷带固定,疼痛消失后开始功能锻炼。通常固定2-3周即可痊愈。

手法复位:

1、体位:患者坐位,挺胸抬头,双手叉腰。

2、扳提术者以膝部顶住患者背部正中,双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引,使之挺胸伸肩,此时骨折移位可改善,如有侧方移位,可用捺正手法矫正。

固定方法:

1、三角巾悬吊固定:适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折,悬吊2-3周。

2、横“8”字绷带固定法:腋下垫以棉垫,用绷带从伤侧背部经肩上、前方绕过腋下至肩后,横过背部,经对侧肩上、前方绕过腋下,横回背部至患侧肩上、前方,如此包绕8~12层。

3、斜“8”字绷带固定法:固定时两腋垫以棉垫,用绷带从患者伤侧肩上经肩前方绕过腋下至肩后,回至肩上方,横过胸前,绕过对侧腋下,横过背部,绕回至患侧肩上、前方,如此反复包绕8~12层。

4、双圈固定法:将事先准备好的2个固定圈分别套在两侧肩部,从背后拉紧固定圈,用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一短布带松松扎住两圈后上部,用一长布带在胸前扎住两圈前方。

保守治疗的缺陷及并发症:

缺陷:近期有研究认为简单的悬吊制动治疗效果和“8”字绷带相同甚至要好一些,且“8”字绷带有压疮、血管神经被压迫出现前臂肿胀麻痹等并发症,简单的悬吊制动被更多推荐使用。

并发症:主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神经刺激症状、血气胸肩关节活动障碍等。

2.手术治疗(内固定术)

适应证:

1、锁骨外骨折伴喙锁韧带断裂。

2、骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。

3、锁骨开放性骨折。

4、伴有多发性损伤的锁骨骨折,尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位。

5、闭合复位后不稳定或复位失败者。

主要:克氏针,钢板螺针,钢丝。

手术步骤:

1、切口:以骨折为中心,在锁骨前上缘作横切口。

2、沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌。

3、平行于锁骨切开骨膜,将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上缘作骨膜下剥离,再沿其下缘剥离胸大肌及三角肌,即可显露骨折端。

4、牵开骨折端,探查锁骨下血管、神经压迫及损伤情况,如有压迫给予解除,如有血管、神经损伤作修补缝合。游离外侧骨折端后,用2枚克氏针逆行交叉钻出肩峰,复位后再将此2枚克氏针由外向内顺行钻入内侧骨折段。

5、用钢板固定时,在骨折复位后,依锁骨的外形将选择好的钢板折弯,使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧。用挡板或骨膜剥离器保护好锁骨下血管、神经及胸膜顶。用持骨器固定后,用手摇钻钻孔,螺钉固定。螺钉长度以穿过骨皮质为易,不可过长。

愈合情况

锁骨骨折延迟愈合或骨不愈合的原因:

1.致伤因素:严重的外伤致机体抗病能力低下,营养不良,直接影响了骨折的愈合。

2.骨折部位:上肢或肩部的传导外力在锁骨中1/3与外1/3交界处产生一剪切力,该处骨折后,无论采用何种固定方式,该剪切力始终存在且作用,在这一有害应力的长期作用下,可造成骨折不愈合。

3.骨折类型:粉碎性骨折易产生骨缺损,加之骨折断端血液供应差、术中剥离过多、使骨块与周围软组织完全分离等,导致骨延迟愈合或不愈合。

4.治疗方法及操作不当:锁骨为膜样化骨,骨膜坚强,血液循环丰富,愈合修复能力强。切开复位内固定术所致的手术创伤,骨膜的剥离常常导致骨折不愈合,特别是粉碎骨折,碎骨片受韧带或肌肉的牵拉,移位后常不易复位,而将碎骨片完全游离的做法势必会加重骨不愈合。

另外,若固定碎骨片用的钢丝或粗丝线固定到骨折线内,或固定后滑入骨折线内,可因异物干扰影响骨愈合。

锁骨呈“S”形,采用钢板固定时,因钢板未预弯或预弯不够,在用螺丝钉固定时导致固定不牢,同样可能发生骨折不愈合或愈合不良。

5.开放骨折并感染:主要是清创不彻底或术后发生感染,增加了骨折端的坏死和吸收,严重者可产生骨髓炎,影响骨折的愈合。

6.其它原因:骨折尚未愈合前取出内固定物,使骨折错位,最终导致骨不愈合。另外活动不当是导致骨不愈合的另一重要原因。

再骨折的发生:

锁骨骨折伤后16周仍未愈合即为骨不连,术后患者发生术后骨不连的主要因素是再骨折发生、开放性骨折伴随严重性创伤,骨折发生时初始移位严重,术中及术后锁骨固定关系稳定性及牢靠性较差。

预防措施:

术中强调保护骨折块的血运及软组织的血运。术中骨膜的广泛剥离及植入内固定物均可能严重的损害了软组织的血供,并最终影响骨折的愈合。

提高术者手术操作技能,避免暴力操作,选择更少破坏血供的手术操作技术。

选择合适内固定物对骨折稳定的内固定。(根据骨折类型选择)

术后护理

1.病情观察

了解病人肩部受伤史后,观察肩部有无肿胀、压痛、扪诊是否摸到移位的骨折端。如发生锁骨骨折,可见患侧上肢活动障碍,患肩下沉,并向前、内倾斜。病人常用健侧手掌支托患肘肘部,以减轻因上肢的重量牵拉所引起的疼痛。

2.专科护理

局部用8字绷带固定的病人,应经常检查其固定的情况,即保持有效固定又不能压迫腋窝过紧,如有血管神经压迫症状,应视病情随时给与调整。使用8字绷带后,可同时加用托带悬吊患肢,以防止患肢下垂,增加舒适。卧床时应仰卧、免枕,肩胛区垫枕以使两肩后伸。局部未加固定的病人,应嘱病人不可随便更换卧位或下床活动。

应经常保持挺胸提肩姿势。自局部固定后即可开始锻炼,练习手部及腕、肘关节的各种活动,练习肩关节外展、后伸,如做挺胸、双手叉腰动作,以促进血液循环,消除肿胀,防止肩粘连。除了必须以卧位保持复位和固定的病人外均可下地活动但要禁忌做肩前屈、内收等动作。

3.给药护理

治疗中常用活血化淤、消肿止痛的中药及营养性的西药和钙剂,遵医嘱应用抗生素预防感染。

4.康复锻炼

由于部位、严重程度、固定的方法以及患者的骨质情况不同,锻炼的方法也不同、骨折在坚强内固定的条件下,可尽早开始全面的功能锻炼,若同时伴有软组织损伤,一般需在软组织初步修复后约3周,才能全面开始。

愈合期(1-4)周:

@@@保健体操,包括深呼吸、躯干和下肢运动。

@@@握拳,伸指,分指,腕屈伸、前臂内外旋等主动练习,幅度尽量大,逐渐增加用力程度。第二周增加捏小球,抗阻腕屈伸运动等,被动或助力的肩外展、旋转运动。第三周加抗阻的肘屈伸与前臂内外旋,仰卧位,头与肘支撑做挺胸练习。

恢复期(4-8)周:

@@@第1-2天,患肢用颈腕悬吊带挂胸前,除上述练习外增加以下练习:站立位上体向患侧侧屈,做肩前后摆动;上体向患侧侧屈并略前倾,做肩内外摆动,努力增大外展与后伸运动幅度。

@@@第3-4天,开始做肩关节各方向和轴位的主动运动,助力运动和肩带肌的抗阻练习。

@@@第2周,增加肩外展和后伸主动牵伸,2周内避免做大幅度和大用力的肩内收与前屈练习。

@@@第3周,增加肩前屈主动前伸,肩内外旋牵引。

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